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IRM et Prolapsus (Dr E. FRAMPAS)

En plus des informations de l'exposé de H.J. PHILIPPE des 28e soirées Nantaises de Gynécologie, on peut noter la présence d'une classification IRM du prolapsus par rapport à la ligne pubo-coccygienne selon le tableau suivant :

* La mesure se fait en fonction des auteurs soit au centre du canal anal ou sur la paroi thoracique.

Information en rééducation périnéale

L'ordonnance

Il n'est pas nécessaire de noter autre chose que "Rééducation périnéale" sur son ordonnance quelqu'en soit le type.
Le praticien (kiné, sage-femme) module le nombre de séance et le type de rééducation (électro-stimulation, biofeedback) en fonction des indications.
Cependant, si le nombre est indiqué (10 séances sont habituellement suffisantes), le praticien est tenu de le suivre.

Il faut prévenir la patiente qu'entre la première consultation avec le kiné/sage-femme et la première séance, un délai de 15 jours est nécessaire pour la prise en charge par la sécurité sociale. Il est possible de passer outre en notant "urgent" sur l'ordonnance. Il reste donc à définir l'urgence et de pouvoir la justifier.

Il est préférable de pratiquer une ordonnance séparée pour une sonde de rééducation (et de préciser rectale ou vaginale). Il faut que le ou la patient(e) téléphone au praticien avant les séances pour que celui-ci donne les références de la sonde (plusieurs modèles existent et sont incompatibles entre eux).

Les séances

Elles durent environ 30 minutes en électrostimulation et 20 minutes en biofeedback.

La présence du praticien pendant toute la séance n'est pas forcément nécessaire. Il ne peut donc s'agir d'un critère de qualité.
Les kiné n'ont pas de formation spécifique au cours de leur formation initiale. La rééducation périnéale est apprise ultéireurement par un stage. Cependant, elle n'est pas nécessaire légalement pour pouvoir la pratiquer… De plus la formation continue n'est pas obligatoire et les techniques changent vite. Il est donc difficile de déterminer des critères de qualités autre que le retour des patientes !

La cotation d'une séance est d'indice 7 quelque soit le type de praticien : AMK 7 pour les kiné (le moins cher), K7 pour les médecins et ASF 7 pour les sage-femme (le plus cher).

Le bilan diagnostic

Il est obligatoire, coté et remboursé par la sécurité sociale dès que le nombre de séance est supérieur à 9.

Il est adressé au médecin prescripteur, à disposition de la patiente et de la sécurité sociale.

Il peut se présenter sous la forme d'un courrier, tableau… qui comprend la pathologie, le protocole thérapeutique, les résultats, les références et le renouvellement éventuel.

En pratique, rares sont les praticiens qui les réalisent.

Incontinence urinaire, accouchement et chanson lyrique (Dr J.J. LABAT)

Suite du dossier présenté lors du dernier staff concernant une patiente incontinente après son accouchement à l'effort. Le cas ici était particulier. En effet, la patiente, chanteuse lyrique était obligée de se garnir pour pouvoir chanter et était particulièrement handicapée pour exercer son travail.

Un petit questionnaire donné à ses collègues montre notamment que sur 10 chanteuses lyriques ayant accouché 10 se trouvent gênées dans le post-partum pour chanter sur une durée relativement longue (de 6 mois à 2 ans). La gêne pouvait être majeure et obliger les patientes à interrompre le chant pendant ce temps. Cependant, dans la grande majorité, la gêne ou l'incontinence était régressive.

Il est à noter que l'accouchement a changé leur façon de chanter dans la quasi-totalité des cas.

Il semble important de prévenir les patientes exerçant ce beau métier de la gêne relativement longue qui peut arriver après un accouchement.

Incontinence fécale

Ce terme est préférable à celui d'incontinence anale. Il comprend l'incontinence au gaz et aux matieres.

Incontinence fécale et accouchement

3/4 des patientes n'en parlent pas !

Les facteurs de risques sont l'épisiotomie médiane principalement (risque supérieur à celui des déchirures complètes !), les déchirures complètes du sphincter même si celles-ci sont réparées, la colopathie fonctionnelle.

Un facteur de risque important est le 2e accouchement, lorsqu'il y a eu incontinence persistante (quasi constant), régressive, et même pas eu d'incontinence (risque > 1er accouchement).

Incontinence fécale dans la population

Le risque obstétrical n'explique pas tout. En effet 11% de la population est incontinente et 6 % de la population a une incontinence aux matières.

Dans la population anglaise, on a pu démontrer que la proportion était équivalente dans les 2 sexes, tant en fréquence qu'en gravité, qu'il s'agisse d'incontinence aux matières, aux gaz ou de suintements.

La prévalence augmente de manière proportionelle avec l'âge selon une courbe superposable chez les hommes et les femmes.

Incontinence fécale et qualité de vie

Il est possible d'évaluer l'importance de l'incontinence fécale grace à de nombreux scores (AMS, Wexner…) qui prennent en compte l'aspect solide/liquide/gaz, le nombre de garniture, la qualité de vie, l'utilisation de freinateurs du transit…

On peut utiliser aussi des scores de qualité de vie généraux (SF 36, SF20) ou spécifiques à la gastro-entérologie (GIQLI).

On démontre ainsi que le retentissement d'une incontinence fécale sur la qualité de vie est majeure dans plus de 50 % des cas.

Rééducation périnéale

Elle est efficace à 100 % sur les critères de moyen à excellent.

L'efficacité semble plus importante sur le plan subjectif que sur le plan objectif. Elle obtient son maximum en fin de traitement (restent 40 % d'insatisfait pour 60 % au départ) et diminue un peu par la suite.

La sphinctéroplastie

Sur 60 patients, 40 se disent améliorés et 13 sans bénéfice sur 1 critère de qualité de vie (social, physique ou sexuel). La proportion est nettement moins importante sur 2 critères.

Un dépistage plus important en consultation semble donc nécessaire même si les traitements à l'heure actuelle ne son pas parfait.