Au menu :

Les Algies Pelviennes (Pr ROUANET, Montpellier)

L'analyse de la muqueuses se fera en séquence T2. On appréciera notamment la zone jonctionnelle (hyposignal entre endomètre et myomètre sans véritable identité anatomique).

Adénomyose

Sensibilité d'environ 90 % et spécificité de 95 %. Supérieure à l'échographie.

Elle se caractérise par un diverticule dans une zone jonctionnelle augmentée d'épaisseur (habituellement > 8 mm même si ce critère n'est pas suffisant pour pouvoir l'affirmer).
Des spot d'hypersignal en T1 et T2 sont pathognomoniques d'adénomyose active.

Pour l'adénomyome, contrairement au léiomyome, les limites sont moins nettes, raccordées à la zone jonctionnelle.

Endométriome

Il suit les caractéristiques IRM d'une collection hématique. On note un hypersignal en T1 et en T2 un signal variable en fonction de son age (Hypersignal jusqu'à hyposignal).
A noter qu'un hyposignal en T1 (hT1) et un hypersignal en T2 (HT2) se voient sur certains vieux endométriomes.

Endométriose

La sensibilité de l'IRM est de 90 % et la spécificité d'environ 90 %. L'IRM est beaucoup plus performante sur les lésion de fort volume. Elle est d'autant plus utile que les lésions sont profondes, donc difficilement visualisables par d'autres méthodes.

La sémiologie typique retrouve un niveau liquide sur liquide, une "paroi" épaisse et des aspects en pont de fibrine.
Pour les micro-endométriomes intracavitaires on retrouve des images en miroir (âges différents) quasi-pathognomoniques.
Les autres variétés sont les implants de surface ovariens (IRM peu rentable), les localisations hémorragiques (HT1, T2 variable), et les localisations fibro-hémorragiques (HT1, hT2).

Pour les localisation fibreuses (hT1 et hT2), la sensibilité est relative (découverte récente par les radiologue).

• Pour le Douglas : peut être une aide précieuse, à condition qu'un "balisage" rectal soit pratiqué par la mise en place de gel d'échographie intra-rectal par la patiente elle-même avant l'examen. Il permet ainsi d'éliminer l'air intra-rectal qui peut reproduire le même type d'image.
• Les adhérences ne pourront être visibles qu'en cas d'examen dynamique (peut répendu à ce jour).
• Pour l'endométriose vésicale, il est difficile de faire la différence avec l'endométriose péritonéale.
• D'autres localisations sont possiblement visualisées, ligaments utéro-sacrés, cutané (difficile), cicatrice de césarienne (facile), digestive (encore délicate).

Au total, Il est possible de pratiquer une stadification IRM de l'endométriose, même si celle-ci a un peu tendance à surestimer les lésions.

Conclusions :

L'IRM peut être utile dans le diagnostic des algies pelviennes sans étiologie évidente. Cependant, il n'est pas rare qu'elle retrouve plusieurs lésions anatomiques (endométriose, hernie discale…). Le clinicien prescripteur pourra être alors dérouté par l'absence de réponse unique à la plainte de la patiente et devra faire la part entre anatomique et fonctionnel.

Le Plancer Pelvien (Pr H.J. Philippe ; Nantes)

L'examen devra être pratiqué vessie et rectum pleins (balisage rectal). Les séquences T2 sont les plus informatives.
Il s'agira donc de séquences dynamiques : position neutre, de retenue et poussée.

Elle permet bien de visualiser les différentes composantes du prolapsus en se référent à la ligne pubo-coccygienne sur les coupes sagitales.

Elle a une indication pour les colpocèle postérieure (supérieure alors à la clinique), les récidives. Elle peut avoir une indication en cas d'indication chirurgicale.
L'échographie semble avoir une meilleure sensibilité que l'IRM pour les lésions musculaires rectales.

Il faudra par ailleurs faire la différence en cas de traitement chirurgical entre les bons résultats anatomiques (80 à 100 % en fonction des séries) et les résultats fonctionnels relatifs à moyen terme (50 à 70 % de bons résultats, 20 à 40 % de dyspareunies après une cure de rectocèle…)

Les Cancers Pelviens (Pr MAUBONT ; Limoges)

A noter que les auteurs on signaler l'absence d'intéret du scanner pelvien dans le staging (même pour les adénopathies). La seule indication reste peut être le dépistage des kystes dermoïdes lorsque l'accès à l'IRM est difficile.

De nombreuses sociétés savantes on proposé à l'OMS la réalisation systématique de l'IRM une fois le diagnostic histologique réalisé. Elle se heurtent à ce jour à la disponibilité de cette examen dans les pays en voie de développement.

Cancer du col utérin

Les indications absolues sont le staging et le bilan local, le suivi (IRM avant et après chir), l'évaluation du résidu tumoral 6 mois après radio-chimio (la présence de fibrose étant alors un facteur de bon pronostic).

La technique doit se faire après balisage rectal, avec des coupes en T1, T2 (fines, perpendiculaires à l'axe du col), en suppression de graisse et après injection de Gadolinium.

Le signe le plus important est la discontinuité ou non de la zone jonctionnelle (pourtour fibreux du col) qui permet de classer en "IIa maximum" en cas de continuité de celui-ci (sensibilité à 95 %).

Pour le stade IIb (perte du liseré), la sensibilité est de 85 % et la spécificité est très grande. Il faut cependant faire attention à la forme clinique prenant naissance sur la partie externe du col ou le liseré est non conservé d'emblée du fait de sa naissance en dehors de celui-ci.

La réalisation de grand champs prenant les reins permet désormais de se passer d'une UIV pour les stades III (elle sera réalisés par IRM).

Le dépistages des adénopathies est de rentabilité relative, mais elle n'est pas différente de celle du scanner.

Cancer de l'endomètre

Les auteurs nous on fait par d'une étude prospective (27 cas inclus) sur la stadification IRM vs Chirurgie.
A noter que les américains on pratiqués ce genre d'études sur échantillon plus nombreux dans le début des années 90 et que devant la nette supériorité de l'IRM, n'ont pas eu besoin d'en pratiquer d'autre.

Sur cette étude, la sensibilité et la spécificité de l'examen pour le staging sont de plus de 90 %.

Les signes à rechercher sont l'épaisseur de l'endomètre, l'invasion en profondeur, la zone jonctionnelle (T2).

La technique est équivalente à celle du cancer du col avec la présence de séquence dynamiques pouvant améliorer la sensibilité et la spécificité (peu répendu encore).