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Cas cliniques

Cas N°1

Mme P. 60 ans

ATCD

• Médicaux :
  • diabète type 2
  • HTA
  • Hypercholestérolémie
  • Surcharge pondérale
• Chirurgicaux :
  • Appendicectomie
  • Hystéroscopie opératoire pour polypes utérins
• Obstétricaux :
  • G7P6 : dont 1FCS et 1 césarienne
• Gynécologiques :
  • Ménopausée depuis l’ âge de 55 ans avec THS

HDM : Nov. 2000 : métrorragies post-ménopausiques et douleurs abdominales

Examen Clinique : pas d ’anomalie

Echo. Pelvienne

• Kyste ovarien G de 12 cm avec végétations endokystiques.
• Uterus polymyomateux sans épaississement de l ’endomètre.

TDM abdomino-pelvienne : confirme les résultats de l ’écho. Pas de signes d’envahissement loco-régional .

Marqueurs Tumoraux : CA 125 à 431U /ml

Intervention : laparotomie médiane, HT VH, annexectomie bilatérale, omentectomie et curage ilio-obturateur et lombo-aortique + plvts péritonéaux

Examen Extemporané

• Cystadénome séreux borderline, pas de rupture capsulaire
• Pas de végétation extra-kystique
• Ganglions indemnes de lésion tumorale maligne
• Epiploon : pas de processus tumoral
  

Diagnostic : Tumeur Borderline de l’ ovaire stade T1a

CAT : surveillance

Cas N°2

Mlle C. 29 ans

ATCD :

• Familiaux : Cancer du côlon (tante)
• Chirurgicaux :Appendicectomie
• Gynécologiques :
  • DES Syndrome
  • Contraception par oestro-progestatifs depuis ses 16 ans
  • G0 P0
• Non fumeuse

HDM : Découverte par le médecin traitant à l’ examen clinique d’une masse pelvienne gauche, douloureuse à la palpation

Nov. 2000 :

• RP : Normale
• Echo abdomino-pelvienne :
  • Kyste : 46*35*40 mm, finement échogène, avec végétation endokystique de 9 mm- Pas d ’épanchement
  • Doppler couleur : Pas d ’hyper-vascularisation

Déc. 2000 :

• Examen clinique : TBM => Kyste sensible de l ’ovaire gauche de 4 cm
• Echotomographie : Retrouve la formation liquidienne mais avec une augmentation de volume
• Coelioscopie : Kystectomie

Compte-rendus anatomo-pathologiques :

• Nantes :
  • Existence d ’une prolifération intra-kystique : problème d ’interprétation Tumeur mucineuse "borderline" OU Adénocarcinome in situ
  • Sur la cytologie péritonéale : pas de signe de malignité
• Villejuif :
  • Cystadénome mucineux à la limite de la malignité

Marqueurs tumoraux : pas d ’anomalie

CAT : surveillance

Définition - Épidémiologie

• Entre les lésions bénignes et les adénocarcinomes
• Tumeurs du revêtement : mucineuses ou séreuses
• Apparition plus précoce que les tumeurs malignes
• Pas de différence macroscopique-bilatérales (30 à 35 %)-végétations extra-kystiques (25%)
• En microscopie : jamais d ’invasion du stroma
• Bon pronostic

Diagnostic

Circonstances de découverte

• Masse ovarienne lors d ’un examen systématique
• SF : dl abdo , pesanteur , troubles urinaires , troubles digestifs
• dysménorrhée , métrorragies
• AEG
• Ascite
• Découverte fortuite

Examen clinique

Examen gynécologique : spéculum (FCV) ; TV +TBM (Masse latéro-utérine mobile) ; TR
Examen abdo : Recherche d’ascite, d’hépatomégalie, d’une masse sus-pubienne ou épigastrique
Examen général : ADP

Formes cliniques

• Torsion de l’ovaire
• Infection
• Rupture
• Hémorragie

Examens complémentaires

• Echo abdomino-pelvienne et endo-vaginale :
  • Arguments de malignité : image liquidienne avec végétations ou solide hétérogène à contours irréguliers, parois épaisses
  • Précise l’existence d’une ascite
  • Bilan d’extension : ovaire contro-latéral, atteinte ganglionnaire, métastases hépatiques
  • +Doppler couleur (index de résistance)
• TDM abdomino-pelvien :
  • Extension intestinale et péritonéale
  • Recherche d’Adénopathies pelviennes ou rétro-péritonéales
• Ponctions guidées :
  • But : confirmation du diagnostic cyto ou histologique
  • Etude cytologique du liquide + dosage de l ’E2 et du CA 125
  • Inconvénient : risque de récidive (15 à 25%)
• Marqueurs tumoraux :
  • CA-125 sérique
    • Taux normal : < 35 UI/ml
    • Bonne sensibilité
    • Non spécifique : dans d ’autres cancers (col, endomètre, trompe…) et dans des pathologies non tumorales (endométriose, tuberculose, hépatites…)
    • Intérêts : réponse au ttt, récidives, pronostic
  • ACE, _FP, CA 19-9

Différentiel

• Examen clinique et écho.
• Kyste fonctionnel
• Myome sous-séreux pédiculé
• Hydrosalpinx, Kyste para-tubaire, Kyste du ligament large, Kyste péritonéal
• GEU

Traitement

Coelioscopie

Intérêt seulement si absence de signe de malignité en pré-op.

Laparotomie médiane

Intérêt diagnostique :
Bilan d’extension précis : cytologie péritonéale, exploration pelvienne et abdo., palpation des chaînes ganglionnaires et divers prélèvements
Diagnostic étiologique avec l ’extemporané
Classification FIGO : stades I et II (70 à 90%) - III et IV (implants péritonéaux)
Intérêt thérapeutique
De base : hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, omentectomie, curage ganglionnaire, appendicectomie.
Stade I, femme jeune (< 35 ans), désir de grossesse : traitement conservateur (kystectomie ou annexectomie unilatérale), cytologie péritonéale, pas de biopsies systématiques de l’ovaire contro-latéral, pas de chimiothérapie.
Second look pour les stades III et IV

Chimiothérapie

Concerne les stades avancés, rapidement évolutifs, ou facteurs histo de mauvais pronostic.

Surveillance

• Examen clinique bi-annuel
• Dosage du CA 125 1 à 2 fois par an
• Echo abdomino-pelvienne annuelle
• Surveillance prolongée (risque de récidives tardives)

Conclusion

• Tumeurs à la limite de la malignité, jamais invasives
• Difficultés diagnostiques
• PEC et surveillance identiques à celles d’un cancer de l’ovaire.
• Bon pronostic quelque soit le stade clinique, pouvant être limité par l’importance des implants péritonéaux