CIN et HPV

BOYARD Emilie et FABRE Stéphanie (Octobre 2000)

 Au menu :

 







Introduction

  • K du col = 2ème rang des K de la femme
  • 4300 femmes en France entre 1983 et 87
  • Frottis = méthode de dépistage efficace
  • 2 à 5% de frottis pathologiques =>CAT non univoque
  • Histoire naturelle de la dysplasie: 10-15 ans
  • Rôle prépondérant de HPV

Cas clinique

  • Véronique L. 40 ans Collaboratrice de direction

ATCD

  • familiaux: Ø
  • médicaux: cataracte ; myotonie de Steinert ( 99 )
  • chirurgicaux: hernie inguinale droite
  • obstétricaux: deuxième geste, deuxième pare (en 88 et 90 )
  • gynécologiques: Ø

Rappel sur la myotonie de Steinert

  • affection héréditaire dominante ( chr.19 )
  • caractéristiques de la myotonie ( = troubles du tonus musculaire ) + de la myopathie ( atrophie musculaire )
  • en plus : syndrome dystrophique, cataracte, troubles endocriniens, calvitie, atteinte myocardique

HDM

  • 1993: frottis anormal
    • dysplasie de bas grade ( koïlocyte = HPV )
    • Consultation:
      • spéculum: ectropion
      • colposcopie: lugol inhomogène
      • vulvoscopie: zone acidophile (macule)
      • HPV traité par Efudix 2/sem pendant 2 mois
  • 1994:
    • laser vulvaire ( vaporisation ) car échec du traitement
    • contrôle colposcopique: ectropion en voie de cicatrisation
    • examen du partenaire
    • contrôle à 3 mois: RAS
  • 1994 à 1999: suivi
  • 1999 :
    • frottis:dysplasie de haut grade + koïlocytes => HPV
    • colposcopie : 2 œufs de Naboth ; zone acidophile et iodonégative ; zone de jonction non vue
    • biopsie : CIN 1 à 2
    • hybridation in situ (typage HPV ; car hésitation entre CIN 1 et 2) : pas de clone oncogène
    • microcolposcopie (car zone de jonction non vue) + conisation à l ’anse diathermique + vaporisation laser (en complément)
    • résultats: aspect de condylome avec une zone CIN 1 et une CIN 2
  • 2000 :
    • contrôle colposcopique à 6 mois : 2 condylomes plans
    • biopsies : condylomes plans sans dysplasie associée
    • typage : HPV + mais sans préciser le type
    • vaporisation laser
    • arrêt tabac recommandé
    • contrôle à 3 mois: RAS

Généralités sur dysplasie et HPV

Rappels histologiques

  • Col => 2 épithéliums : glandulaire (endocol), malpighien (exocol)
  • zone de jonction = zone squamo-cylindrique:
    • entre les 2 épithéliums
    • située au niveau de l’orifice externe
  • Ectropion: épithélium glandulaire à la partie exocervicale entouré d' épithélium malpighien.
  • Métaplasie malpighienne: épithélium malpighien résistant à l ’acidité du vagin => cicatrisation, recouverte de l ’épith. glandulaire. CICATRISATION NORMALE = METAPLASIE
  • Œuf de Naboth: aspect macroscopique lié à la sécrétion d'un épithélium glandulaire recouvert par un épithélium malpighien.

HPV : Généralités

  • Virus à ADN, gènes ( E1 à E7 )
  • Différents types: - certains à haut potentiel oncogène: 16,18,31,33 - certains à bas potentiel oncogène: 6,11
  • HPV
    • latence -> pas de lésion évidente
    • cofacteurs (hôte, environnement) -> néoplasie
  • Lésions :
    • condylome acuminé (crête de coq) : HPV 6,11 (non oncogènes)
    • condylome plan (macule ou papule) : HPV 16,18,31,33 (oncogènes)
  • Mécanismes d ’action : intégration d’ une partie du génome d’ HPV à celui de la cellule hôte
  • Transmission :
    • sexuelle +++
    • autres voies (quasi négligeables) : néonatale, iatrogène

HPV et états pré-cancéreux

Evolution naturelle de la dysplasie du col (10-15 ans)

  • Condylome :
    • Localisation : muqueuse malpighienne exocervicale, revêtement épithélial métaplasique de l’ ectropion
    • Caractéristiques :
      • modification architecture épithéliale (hyperpapillomatose)
      • atypies cellulaires : koïlocytes (HPV), atypies nucléaires, mitoses
  • Lésions dysplasiques :
    • Topographie : variable de l’ exocol à l’ endocol. le plus souvent à la zone de jonction
    • Classification

Classification des lésions dysplasiques

Frottis = CYTOLOGIE (Bethesda, 1988); Biopsie = HISTOLOGIE (Richart, 1968 )

  • Frottis ININTERPRETABLE
  • F. INTERPRETABLE
    • F. Normal
    • Bas grade ± koïlocytes au frottis => Condylome, CIN 1 à la biopsie
    • Haut grade ± koïlocytes au frottis => CIN 2, CIN 3 à la biopsie
    • ASCUS ; AGCUS

CIN = Cervical Intra-epithelial Neoplasia
ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance
AGCUS = Atypical Glandular Cells of Undeterminated Significance

Facteurs de risque

Age médian de la dysplasie sévère = 28 ans

Les plus importants :

  • Nombre de partenaires sexuels.
  • Tabagisme.
  • MST: - HSV 2 +++ - HIV - HPV

Autres facteurs :

  • Rapports sexuels précoces.
  • Parité.
  • Bas niveau socio-économique.
  • Inadéquation de la surveillance gynécologique.
  • Contraception orale par oestro-progestatifs ?

Conduite à Tenir

Méthodes diagnostiques = TREPIED CYTO-COLPO-HISTOLOGIQUE

Frottis du col utérin.

  • Réalisation :
    • avant le TV, après pose du spéculum
    • certaines périodes à éviter
    • sites de prélèvement : exocol, zone de jonction ( +++ ), endocol
    • étalement et fixation
    • renseignements importants à joindre
  • Interprétation :
    • classification de Béthesda ( 88 )
    • koïlocyte = présence d ’HPV
    • sensibilité proche de 75 %
  • But : dépister des anomalies cytologiques nécessitant d ’autres examens. Le frottis oriente le diagnostic

Colposcopie

  • Généralités :
    • microscope binoculaire pour l ’examen du col utérin et du vagin
    • réalisable à n ’importe quel moment du cycle, à distance du frottis
    • Indispensable après un frottis anormal révélant une lésion de haut grade
  • Réalisation : 3 temps
    • Sans préparation : Epith. malpighien lisse, rose ; Epith. glandulaire granité, rouge vif
    • Test à l ’acide acétique à 3 % : Epith. malpighien non modifié ; Epith. glandulaire structure papillaire réhaussée
    • Test au lugol fort : Epith. malpighien colorée en brun acajou ; Epith. glandulaire ne se colore jamais
  • But :
    • repérer des anomalies de la muqueuse du col et en préciser la topographie
    • effectuer des biopsies
    • La colposcopie localise les lésions.

Biopsies.

  • Réalisation :
    • sous contrôle colposcopique et après un frottis anormal
    • doit intéresser la ligne de transformation
    • doit ramener un épith. de surface et un stroma sous-jacent
  • Résultats : classification de Richart
  • But : diagnostic histologique

L ’histologie fait le diagnostic.

Autres méthodes.

  • Microcolposcopie.
  • Curetage endocervical.
  • Typage HPV.

CAT diagnostique devant un frottis évoquant...

  • une lésion de bas grade ou un ASCUS:
    • colposcopie d ’emblée (+ conisation diagnostique si zone de jonction non vue)
    • frottis à 6 mois (puis, selon évolution : surveillance, colpo)
  • une lésion de haut grade : colposcopie d ’emblée Si non satisfaisante = intégralité des lésions non vue ( surtout endocol ) :
    • exérèse à visée diagnostique
  • condylome ou CIN 1: 3 cas.
    • Concordance des éléments du trépied et zone de jonction visible :
      • traitement immédiat = vaporisation laser
      • surveillance = frottis +colpo à 6 mois ± biopsie puis surveillance ou exérèse, selon évolution
    • Zone de jonction non ou partiellement visible => exérèse pour certitude diagnostique.
    • Discordance entre les éléments du trépied => exérèse pour certitude diagnostique.
  • CIN 2 ou CIN 3 : Traitement systématique
    • méthodes de résection = conisation ( en général )
    • méthodes de destruction = vaporisation laser ou cryothérapie après biopsies multiples

Surveillance post-thérapeutique des CIN

Surveillance régulière : frottis+colpo+biopsie + curetage endo-cervical à 3-6mois

  • Examens normaux : répétition pendant 6 mois à 1 an avant contrôle cytologique annuel
  • Anomalies : CAT en fonction de la sévérité et de la situation des lésions.

ATTENTION : Sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie post-op, et risque d’ abandon de la surveillance (10% à 6 mois; > 20% à 2 ans ).

Conclusions

  • Perspectives d ’avenir :
    • dépistage ( frottis ) + typage ± charge virale => recherche des populations à risque
    • VACCINATION
  • A RETENIR :
    • classifications cyto. et histo.
    • trépied diagnostique (frottis-colposcopie-biopsie)