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Introduction
- K du col = 2ème rang des K de la femme
- 4300 femmes en France entre 1983 et 87
- Frottis = méthode de dépistage efficace
- 2 à 5% de frottis pathologiques=>CAT non univoque
- Histoire naturelle de la dysplasie: 10-15 ans
- Rôle prépondérant de HPV
Cas clinique
- Véronique L. 40 ans Collaboratrice de direction
ATCD
- familiaux: Ø
- médicaux: cataracte; myotonie de Steinert ( 99 )
- chirurgicaux: hernie inguinale droite
- obstétricaux: deuxième geste, deuxième pare (en
88 et 90 )
- gynécologiques: Ø
Rappel
sur la myotonie de Steinert
- affection héréditaire dominante ( chr.19 )
- caractéristiques de la myotonie ( = troubles du tonus musculaire
) + de la myopathie ( atrophie musculaire )
- en plus : syndrome dystrophique, cataracte, troubles endocriniens,
calvitie, atteinte myocardique
HDM
- 1993: frottis anormal
- dysplasie de bas grade ( koïlocyte = HPV )
- Consultation:
- spéculum: ectropion
- colposcopie: lugol inhomogène
- vulvoscopie: zone acidophile (macule)
- HPV traité par Efudix 2/sem pendant 2 mois
- 1994:
- laser vulvaire ( vaporisation ) car échec du traitement
- contrôle colposcopique: ectropion en voie de cicatrisation
- examen du partenaire
- contrôle à 3 mois: RAS
- 1994 à 1999: suivi
- 1999 :
- frottis:dysplasie de haut grade + koïlocytes => HPV
- colposcopie : 2 ufs de Naboth; zone acidophile et iodonégative
; zone de jonction non vue
- biopsie : CIN 1 à 2
- hybridation in situ (typage HPV ; car hésitation entre
CIN 1 et 2) : pas de clone oncogène
- microcolposcopie (car zone de jonction non vue) + conisation à
l anse diathermique + vaporisation laser (en complément)
- résultats: aspect de condylome avec une zone CIN 1 et une
CIN 2
- 2000 :
- contrôle colposcopique à 6 mois : 2 condylomes plans
- biopsies : condylomes plans sans dysplasie associée
- typage : HPV + mais sans préciser le type
- vaporisation laser
- arrêt tabac recommandé
- contrôle à 3 mois: RAS
Généralités
sur dysplasie et HPV
Rappels
histologiques
- Col => 2 épithéliums : glandulaire (endocol), malpighien
(exocol)
- zone de jonction = zone squamo-cylindrique:
- entre les 2 épithéliums
- située au niveau de lorifice externe
- Ectropion: épithélium glandulaire à la partie
exocervicale entouré d' épithélium malpighien.
- Métaplasie malpighienne: épithélium malpighien
résistant à l acidité du vagin=>
cicatrisation, recouverte de l épith. glandulaire.
CICATRISATION NORMALE = METAPLASIE
- uf de Naboth: aspect macroscopique lié à la sécrétion
d'un épithélium glandulaire recouvert par un épithélium
malpighien.
HPV
: Généralités
- Virus à ADN, gènes ( E1 à E7 )
- Différents types: - certains à haut potentiel oncogène:
16,18,31,33- certains à bas potentiel oncogène: 6,11
- HPV
- latence -> pas de lésion évidente
- cofacteurs (hôte, environnement) -> néoplasie
- Lésions :
- condylome acuminé (crête de coq) : HPV 6,11 (non
oncogènes)
- condylome plan (macule ou papule) : HPV 16,18,31,33 (oncogènes)
- Mécanismes d action : intégration d une
partie du génome d HPV à celui de lacellule hôte
- Transmission :
- sexuelle +++
- autres voies (quasi négligeables) : néonatale, iatrogène
HPV
et états pré-cancéreux
Evolution
naturelle de la dysplasie du col (10-15 ans)
- Condylome :
- Localisation : muqueuse malpighienne exocervicale, revêtement
épithélial métaplasique de l ectropion
- Caractéristiques :
- modification architecture épithéliale (hyperpapillomatose)
- atypies cellulaires : koïlocytes (HPV), atypies nucléaires,
mitoses
- Lésions dysplasiques :
- Topographie : variable de l exocol à l endocol.
le plus souvent à la zone de jonction
- Classification
Classification
des lésions dysplasiques
Frottis = CYTOLOGIE (Bethesda, 1988); Biopsie = HISTOLOGIE (Richart,
1968 )
- Frottis ININTERPRETABLE
- F. INTERPRETABLE
- F. Normal
- Bas grade ± koïlocytes au frottis => Condylome,
CIN 1 à la biopsie
- Haut grade ± koïlocytes au frottis => CIN 2, CIN
3 à la biopsie
- ASCUS ; AGCUS
CIN = Cervical Intra-epithelial Neoplasia
ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance
AGCUS = Atypical Glandular Cells of Undeterminated Significance
Facteurs
de risque
Age médian de la dysplasie sévère = 28 ans
Les plus importants :
- Nombre de partenaires sexuels.
- Tabagisme.
- MST: - HSV 2 +++- HIV- HPV
Autres facteurs :
- Rapports sexuels précoces.
- Parité.
- Bas niveau socio-économique.
- Inadéquation de la surveillance gynécologique.
- Contraception orale par oestro-progestatifs ?
Conduite à
Tenir
Méthodes
diagnostiques = TREPIED CYTO-COLPO-HISTOLOGIQUE
Frottis du col
utérin.
- Réalisation :
- avant le TV, après pose du spéculum
- certaines périodes à éviter
- sites de prélèvement : exocol, zone de jonction
( +++ ), endocol
- étalement et fixation
- renseignements importants à joindre
- Interprétation :
- classification de Béthesda ( 88 )
- koïlocyte = présence d HPV
- sensibilité proche de 75 %
- But : dépister des anomalies cytologiques nécessitant
d autres examens.Le frottis oriente le diagnostic
Colposcopie
- Généralités :
- microscope binoculaire pour l examen du col utérin
et du vagin
- réalisable à n importe quel moment du
cycle, à distance du frottis
- Indispensable après un frottis anormal révélant
une lésion de haut grade
- Réalisation : 3 temps
- Sans préparation : Epith. malpighien lisse, rose ; Epith.
glandulaire granité, rouge vif
- Test à l acide acétique à 3 %
: Epith. malpighien non modifié ; Epith. glandulaire structure
papillaire réhaussée
- Test au lugol fort : Epith. malpighien colorée en brun
acajou ; Epith. glandulaire ne se colore jamais
- But :
- repérer des anomalies de la muqueuse du col et en préciser
la topographie
- effectuer des biopsies
- La colposcopie localise les lésions.
Biopsies.
- Réalisation :
- sous contrôle colposcopique et après un frottis anormal
- doit intéresser la ligne de transformation
- doit ramener un épith. de surface et un stroma sous-jacent
- Résultats : classification de Richart
- But : diagnostic histologique
L histologie fait le diagnostic.
Autres méthodes.
- Microcolposcopie.
- Curetage endocervical.
- Typage HPV.
CAT
diagnostique devant un frottis évoquant...
- une lésion de bas grade ou un ASCUS:
- colposcopie d emblée (+ conisation diagnostique
si zone de jonction non vue)
- frottis à 6 mois (puis, selon évolution : surveillance,
colpo)
- une lésion de haut grade :colposcopie d emblée
Si non satisfaisante = intégralité des lésions
non vue ( surtout endocol ) :
- exérèse à visée diagnostique
- condylome ou CIN 1: 3 cas.
- Concordance des éléments du trépied et zone
de jonction visible :
- traitement immédiat = vaporisation laser
- surveillance = frottis +colpo à 6 mois ± biopsie
puis surveillance ou exérèse, selon évolution
- Zone de jonction non ou partiellement visible=> exérèse
pour certitude diagnostique.
- Discordance entre les éléments du trépied
=> exérèse pour certitude diagnostique.
- CIN 2 ou CIN 3 :Traitement systématique
- méthodes de résection =conisation ( en général
)
- méthodes de destruction= vaporisation laserou cryothérapie
après biopsies multiples
Surveillance
post-thérapeutique des CIN
Surveillance régulière :frottis+colpo+biopsie + curetage
endo-cervical à 3-6mois
- Examens normaux : répétition pendant 6 mois à
1 anavant contrôle cytologique annuel
- Anomalies : CAT en fonction de la sévérité et
de la situation des lésions.
ATTENTION : Sensibilité imparfaite du frottis et de la colposcopie
post-op, et risque d abandon de la surveillance (10% à 6
mois; > 20% à 2 ans ).
Conclusions
- Perspectives d avenir :
- dépistage ( frottis ) + typage ± charge virale=>
recherche des populations à risque
- VACCINATION
- A RETENIR :
- classifications cyto. et histo.
- trépied diagnostique (frottis-colposcopie-biopsie)
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