Au menu :

Définition

Absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente antérieurement bien réglée.

Cas clinique

Interrogatoire

Demander : Atcd gynéco et obst (curetage, ivg, acct, suites de couche), nature des cycles antérieurs, mode d’installation, prise de médicaments, changement de mode de vie (poids,famille), grossesse ? +++

Madame D., 24 ans , groupe A+
ATCD : hépatite B, césarienne (98), cycles réguliers ( 24 j ), règles d’abondance et de durée normales.

Histoire de la maladie

Juin : métrorragies sur une grossesse de 2 mois environ

• Monitorage des B hcg : grossesse arrêtée
• Curetage : impossible
• Cœlioscopie : pas de malformation
• Ttt médical : méthotréxate
• Endométrite

Octobre : exploration d’une éventuelle anomalie utérine

• bêta hCG : négatif
• Écho : nodule fibromateux (corne utérine gauche, 3cm)
• Hystéroscopie : visualisation et résection d’une cloison

Mars : aménorrhée persistante depuis octobre

• Examen clinique : normal

Examen clinique

Rechercher : Augmentation du volume de l’utérus, masse annexielle, galactorrhée, signes d’imprégnation oestrogénique, signes d’hyperandrogénie

Bilan para clinique

Général :
Bêta hCG : grossesse ?
Courbe de température : Monophasique => anovulation ?
Test au progestatif : + => oestradiol suffisant sinon bêta hCG pour éliminer une grossesse
Dosages hormonaux plasmatiques : FSH (nle => utérus/hypothalamus ?; >20 mui/ml => ovaires ? ; <10 mui/ml => hypophyse ?) ; LH ( => ovaires ?) ; PRL ( => hyper prolactine ?)
Autres : écho , Hystérosalpingographie

Chez cette patiente
Bêta hCG : négatif
Dosages : PRL = 14.1 ng/ml ; FSH = 3.6 ui/ml ; Oestradiol=141.1pg/ml
Écho : 2 fibromes (1 calcifié près de la corne gauche,1 sur le tiers moyen de la face antérieure), ligne de vacuité : fine et régulière (endomètre = 2mm), kyste d’allure fonctionnelle, ni épanchement , ni masse pathologique.

Étiologie

Origines Hypothalamiques

Aménorrhée post-pilule : FSH / LH : normaux ou légérement abaissés
Aménorrhée psychogène : Bilan normal, Ttt par inducteur d’ovulation
Anorexie mentale : FSH basse et LH très basse, Test GnRH => réponse prépubertaire

Origines hypophysaires

Hyperprolactinémie :
Clinique : aménorrhée indolore, galactorrhée bilatérale ,indolore ,multigalactoforique, s. d’hyperandrogénie
Dosage : prolactine > 25 ng/ml (< 80 => fonctionnelle ? ; > 80 => tumorale ?)
Étiologies : adénome à prolactine ou hypophysaire, générales (hypothyroïdie,anorexie,insuff rénale), idiopathiques ,fonctionnelles ,médicamenteuses
Traitement : bromocriptine ( microadénome,fonctionnelle ), chir. (macroadénome).

Tumeurs hypophysaires :
Étiologies : adénome somatotrope ,thyréotrope , …

Syndrome de SHEEHAN :
Définition : nécrose de l’hypophyse
Cause : bas débit après un accouchement hémorragique
Conséquences : absence de sécrétion hormonale (LH/FSH, TSH, GH, hormones cortictropes)

Inhibition des gonades : Cushing, Hyperplasie des surrénales, Tumeur virilisante, Syndrome des ovaires polykystiques.

Origines Ovariennes

Ménopause précoce : (35-45 ans)
Cause : épuisement préma du capital ovocytaire, iatrogène (ttt des cancers)
Clinique : bouffées de chaleur …
Biologie : test aux progestatifs - , FSH
Traitement : THS si absence de CI (Kc du sein)

Hypoplasies ovariennes :
Cause : épuisement du potentiel folliculaire
Signes : ovaires hypoplasiques et FSH augmenté
Ttt : THS, pas de coelio+biopsie des ovaires car risque d’augmenter le processus d’épuisement.

Agénésie ovarienne :
Terrain : signes hypopituitarisme
caryotype en mosaïque (XX-XO)
Ttt : THS

Ovaires résistants aux gonadotrophines :
Définition : follicules bloqués au même stade de maturation, rare et inexpliqué
Biologie : FSH/LH augmentées
Traitement : ?

Dystrophies ovariennes

Sd Stein-Leventhal : Ovaires polykystiques 1
Clinique : spanioménorrhée puis aménorrhée, obésité androïde , stérilité (plus d’ovulation), ovaires volumineux ,blanc nacré ,sans trace d’ovulation
Biologie : LH sans pic ovulatoire, test GnRH ++
Traitement : anti œstrogènes (Clomid*,Pergotine*)

Dystrophie ovarienne polykystique type 2 :
Clinique : troubles du cycle puis aménorrhée, dlr prémenstruelles, dyspareunies.
Terrain: atcd gynéco (intervent°, infect°,avortem°)
Biologie : FSH et GnRH normales, LH ,testo ,4 androsténédione augmentées
Traitement : Clomid* (désir de grossesse), Diane* (plus de grossesse :blocage par OP).

Origines utérines

Synéchies traumatiques :
Causes : curetage, révision utérine, myomectomie
Diagnostic : HSG ( corporéale totale ou partielle )
Traitement : hytéroscopie pour résection
Conséquences : problème de fécondité (implantation)

Synéchies infectieuses (tuberculose) : immunodéprimé ,greffé
Diagnostic : HSG (calcification pelvienne, trompes fines ,rigides ,+/- obstruées), biopsie (recherche de BK), coelioscopie (prélèvement de liquide Péritonéal ,biopsie d’ovaire)
Traitement : antibiothérapie antituberculeuse.

Origines cervicales

Sténose du col :
Terrain : atcd de conisation ou laser du col
Clinique : pas d’évacuation des règles
Diagnostic : HSG
Traitement : chirurgical

Conduite à tenir